Гибридное лечение рецидивирующего венозного мезентериального тромбоза с некрозом тонкой кишки

Представлено клиническое наблюдение пациента 39 лет с тромбозом и послеоперационным ретромбозом верхней брыжеечной вены. Заболевание осложнилось некрозом тонкой кишки и абдоминальной хирургической инфекцией. Успешная тромбэктомия и резекция кишки позволили восстановить мезентериальное кровоснабжение, стабилизировать состояние пациента и наложить межкишечный анастомоз. Ретромбоз на фоне дефицита антитромбина III в раннем послеоперационном периоде осложнился несостоятельностью анастомоза, несформированным кишечным свищом и перитонитом. Проведено гибридное – хирургическое, парахирургическое иконсервативное – лечение, включавшее селективную инфузию активатора тромболиза в устье верхней брыжеечной артерии. Пациент выздоровел. Клинико-лабораторные проявления тромбоза верхней брыжеечной вены, в отличие от острого нарушения кровообращения в артерио-мезентериальном бассейне, неспецифичны и не всегда позволяют своевременно диагностировать ишемию кишечника. МСКТ-ангиография устанавливает венозный мезентериальный тромбоз в большинстве наблюдений. Неэффективность антикоагулянтной терапии на фоне дефицита антитромбина III обусловила тромбоз и ретромбоз верхней брыжеечной вены. Для лечения критической послеоперационной ишемии тонкой кишки наряду с увеличением объёма внутривенной инфузии антитромбина III, замороженной плазмы назначено селективное введение активатора тромболиза (актилизе) в верхнюю брыжеечную артерию, что позволило восстановить артериоло-венулярный внутристеночный кровоток тонкой кишки и предупредить очередной стволовой ретромбоз верхней брыжеечной вены. Формирование лапаростомы с использованием силиконовой пластины позволило постоянно контролировать течение абдоминального инфекционного процесса и принимать своевременные решения о проведении очередного вмешательства по показаниям. Вакуум-ассистированная конструкция обеспечила перманентную санацию брюшной полости без травмы мягких тканей брюшной стенки и предлежащих петель кишечника.

1. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б., Прямиков А.Д. Венозная форма острого нарушения мезентериального кровообращения: диагностика и лечение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; (12): 95-102. doi: 10.17116/hirurgia20171295-102

2. Панасюк А.И., Бойко Т.Н., Дехнич В.М., Гаскина Л.В., Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение венозного мезентериального тромбоза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016; 175(4): 82-83.

3. Андреева М.Б. Базлов С.Б. Острые портомезентериальные венозные тромбозы. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 4(139): 13-15.

4. Прозоров С.А., Гришин С.А. Эндоваскулярные методы лечения при остром нарушении мезентериального кровообращения. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2016; (2): 37-42.

5. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Ефремов Л.И., Акопова А.О., Десятниченко И.Г. Тромбофилия как одна из причин мезентериального венозного тромбоза у больного молодого возраста. Экспериментальная иклиническая гастроэнтерология. 2013; (8): 72-76.

6. Tendler DA, Lamont T, Grubel P. Mesenteric venous thrombosis in adults. 2019. URL: https://www.uptodate.com/contents/mesenteric-venous-thrombosis-in-adults [date of access: 29.05.2022].

7. Lawson RM. Mesenteric ischemia. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018; 30(1): 29-39. doi: 10.1016/j.cnc.2017.10.003

8. Дарвин В.В., Мазайшвили К.В., Климова Н.В., Васильев В.В., Густелёв Ю.А. Современные возможности и перспективы организации неотложной ангиохирургической помощи больным с острой мезентериальной ишемией. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2019; 14(2): 89-93. doi: 10.25881/BPNMSC.2019.80.36.019

9. Lim S, Halandras PM, Bechara C, Aulivola B, Crisostomo P. Contemporary management of acute mesenteric ischemia in the endovascular era. Vasc Endovascular Surg. 2019; 53(1): 42-50. doi: 10.1177/1538574418805228

10. Bala M, Catena F, Kashuk J, De Simone B, Gomes CA, Weber D, et al. Acute mesenteric ischemia: Updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022; 17(1): 54. doi: 10.1186/s13017-022-00443-x

11. Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. Лечение пациентов с массивным мезентериальным венозным тромбозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29(2): 31-37. doi: 10.33029/10276661-2023-29-2-31-37

12. Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. ESTES guidelines: Acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42(2): 253-270. doi: 10.1007/s00068016-0634-0

13. Yang SF, Liu BC, Ding WW, He CS, Wu XJ, Li JS. Initial transcatheter thrombolysis for acute superior mesenteric venous thrombosis. World J Gastroenterol. 2014; 20(18): 5483-5492. doi: 10.3748/wjg.v20.i18.5483