Трудности дифференциальной диагностики туберкулёза кишечника и болезни Крона

Для большинства специалистов дифференциальная диагностика туберкулёза кишечника и болезни Крона является сложной задачей из-за их высокого сходства в клинических проявлениях, инструментальной диагностике и гистологической картине.

Цель работы: рассмотреть клинико-диагностические особенности туберкулёза кишечника и болезни Крона, показать роль различных методов их диагностики (КТ органов брюшной полости, КТ-энтерографии, колоноскопии с биопсией).

На клиническом примере показан случай, иллюстрирующий трудности диагностики туберкулёза кишечника, изначально диагностированного как болезнь Крона. Продемонстрированы особенности течения, комплексной диагностики и лечения туберкулёза кишечника и его осложнений на фоне иммуносупрессии. На первом этапе лечения пациента были неправильно трактованы данные КТ органов грудной клетки, колоноскопии и гистологического исследования биоптатов. В результате ошибочно установлен диагноз болезни Крона и назначена иммуносупрессивная терапия, которая спровоцировала генерализацию имеющегося туберкулёзного процесса. В последующем выполнены неоднократные оперативные вмешательства по поводу осложнений туберкулёза кишечника – перфорации туберкулёзных язв, перитонита. На основании анализа литературных данных и собственного наблюдения показано, что гранулематозное воспаление при  исследовании биоптатов кишки не всегда позволяет однозначно поставить диагноз, в первую очередь в дифференциально-диагностическом ряду стоят туберкулёз кишечника и болезнь Крона. Применение гистобактериоскопии по Цилю – Нильсену, исследование каловых масс методом люминесцентной микроскопии, а также молекулярно-генетических методов обнаружения ДНК микобактерии туберкулёза (МБТ) позволяют верифицировать диагноз. Если болезнь Крона ошибочно диагностирована как туберкулёз кишечника, то  назначенная противотуберкулёзная терапия может нанести вред и привести к задержке в лечении основного заболевания. Обратный некорректный диагноз потенциально более опасен: если туберкулёз ошибочно диагностирован как болезнь Крона, то назначение иммуносупрессивной терапии может привести к генерализации туберкулёза и развитию фатальных осложнений. 

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2020. Geneva; 2020. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf [date of access: 22.08.2021].

2. Tanoglu A, Erdem H, Friedland JS, Almajid FM, Batirel A, Kulzhanova S, et al. Clinicopathological profile of gastrointestinal tuberculosis: A multinational ID-IRI study. EurJ Clin Microbiol Infect Dis. 2020; 39(3): 493-500. doi: 10.1007/s10096-019-03749-y

3. Синицын М.В., Белиловский Е.М., Соколина И.А., Решетников М.Н., Титюхина М.В., Батурин О.В. Внелёгочные локализации туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулёз и болезни лёгких. 2017; 95(11): 19-25. doi: 10.21292/2075-1230-2017-95-11-19-25

4. Mukewar S, Mukewar S, Ravi R, Prasad A, Dua KS. Colon tuberculosis: Endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-tuberculosis treatment. Clin Transl Gastroenterol. 2012; 3(10): e24. doi: 10.1038/ctg.2012.19

5. Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E, Maxwell L, Macdonald JK, et al. Adverse effects of biologics: A network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 2011(2): CD008794. doi: 10.1002/14651858. CD008794.pub2

6. Banerjee R, Ali RAR, Wei SC, Adsul S. Biologics for the management of inflammatory bowel disease: A review in tuberculosisendemic countries. Gut Liver. 2020; 14(6): 685-698. doi: 10.5009/gnl19209

7. Князев О.В., Шкурко Т.В., Каграманова А.В., Веселов А.В., Никонов Е.Л. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Доказательная гастроэнтерология. 2020; 9(2): 66-73. doi: 10.17116/dokgastro2020902166

8. Ananthakrishnan AN. Epidemiology and risk factors for IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 12(4): 205-217. doi: 10.1038/nrgastro.2015.34

9. Sindhu RK, Goyal A, Das J, Kanojia N, Arora S. Crohn’s disease: Symptoms, diagnosis, management by medical and alternative treatment. Pharm Sci Asia. 2021; 48(3): 204-223. doi: 10.29090/ psa.2021.03.20.065

10. Seo H, Lee S, So H, Kim D, Kim SO, Soh JS, et al. Temporal trends in the misdiagnosis rates between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. World J Gastroenterol. 2017; 23(34): 6306-6314. doi: 10.3748/wjg.v23.i34.6306

11. Sharma V, Debi U, Mandavdhare H. Tuberculosis and other mycobacterial infections of the abdomen. In: Kuipers EJ. (ed). Encyclopedia of gastreonterology. 2nd ed. Academic Press, Elsevier; 2020: 646-659.

12. Wei JP, Wu XY, Gao SY, Chen QY, Liu T, Liu G. Misdiagnosis and mistherapy of Crohn’s disease as intestinal tuberculosis: Case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2016; 95(1): e2436. doi: 10.1097/MD.0000000000002436

13. Limsrivilai J, Shreiner AB, Pongpaibul A, Laohapand C, Boonanuwat R, Pausawasdi N, et al. Meta-analytic Bayesian model for differentiating intestinal tuberculosis from Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2017; 112(3): 415-427. doi: 10.1038/ajg.2016.529

14. Kedia S, Das P, Madhusudhan KS, Dattagupta S, Sharma R, Sahni P, et al. Differentiating Crohn’s disease from intestinal tuberculosis. World J Gastroenterol. 2019; 25(4): 418-432. doi: 10.3748/wjg.v25.i4.418

15. Israrahmed A, Yadav RR, Yadav G, Alpana, Helavar RV, Rai P, et al. Systematic reporting of computed tomography enterography/enteroclysis as an aid to reduce diagnostic dilemma when differentiating between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease: A prospective study at a tertiary care hospital. JGH Open. 2020; 5(2): 180-189. doi: 10.1002/jgh3.12478

16. Kedia S, Sharma R, Bopanna S, Makharia G, Ahuja V. Predictive model for differentiating Crohn’s disease and intestinal tuberculosis: The story is incomplete without imaging. Am J Gastroenterol. 2017; 112(1): 188-189. doi: 10.1038/ajg.2016.490

17. Patel B, Yagnik VD Clinical and laboratory features of intestinal tuberculosis. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 97-103. doi: 10.2147/CEG.S154235

18. Кошелев Э.Г., Китаев С.В., Беляев Г.Ю., Егоров А.А. КТ диагностика заболеваний, проявляющихся утолщением стенки толстой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; (2): 107-119. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-107-119

19. Решетников М.Н., Плоткин Д.В., Синицын М.В., Калинина М.В., Зюзя Ю.Р., Абу Аркуб Т.И. Абдоминальный туберкулёз: комплексная диагностика туберкулёзного энтероколита. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2021; 16(1): 30-35. doi: 10.14300/mnnc.2021.16008

20. Kedia S, Sharma R, Nagi B, Mouli VP, Aananthakrishnan A, Dhingra R, et al. Computerized tomography-based predictive model for differentiation of Crohn’s disease from intestinal tuberculosis. Indian J Gastroenterol. 2015; 34(2): 135-143. doi: 10.1007/s12664-015-0550-y

21. Park YH, Chung WS, Lim JS, Park SJ, Cheon JH, Kim TI, et al. Diagnostic role of computed tomographic enterography differentiating Crohn disease from intestinal tuberculosis. J Comput Assist Tomogr. 2013; 37(5): 834-839. doi: 10.1097/RCT.0b013e31829e0292

22. Mao R, Liao WD, He Y, Ouyang CH, Zhu ZH, Yu C, et al. Computed tomographic enterography adds value to colonoscopy in differentiating Crohn’s disease from intestinal tuberculosis: A potential diagnostic algorithm. Endoscopy. 2015; 47(4): 322-329. doi: 10.1055/s-0034-1391230

23. Kedia S, Sharma R, Sreenivas V, Madhusudhan KS, Sharma V, Bopanna S, et al. Accuracy of computed tomographic features in differentiating intestinal tuberculosis from Crohn’s disease: A systematic review with meta-analysis. Intest Res. 2017; 15(2): 149-159. doi: 10.5217/ir.2017.15.2.149

24. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Landmark article Oct 15, 1932. Regional ileitis. A pathological and clinical entity. By Burril B. Crohn, Leon Ginzburg, and Gordon D. Oppenheimer. JAMA. 1984; 251(1): 73-79. doi: 10.1001/jama.251.1.73

25. Kedia S, Das P, Madhusudhan KS, Dattagupta S, Sharma R, Sahni P, et al. Differentiating Crohn’s disease from intestinal tuberculosis. World J Gastroenterol. 2019; 25(4): 418-432. doi: 10.3748/wjg.v25.i4.418

26. Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, Booya F, Young BM, Fidler JL, et al. CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: Review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics. 2006; 26(3): 641-657; discussion 657-662. doi: 10.1148/rg.263055162

27. Jia Y, Li C, Yang X, Dong Z, Huang K, Luo Y, et al. CT Enterography score: A potential predictor for severity assessment of active ulcerative colitis. BMC Gastroenterol. 2018; 18(1): 173. doi: 10.1186/s12876-018-0890-z

28. Goyal P, Shah J, Gupta S, Gupta P, Sharma V. Imaging in discriminating intestinal tuberculosis and Crohn’s disease: Past, present and the future. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019; 13(10): 995-1007. doi: 10.1080/17474124.2019.1673730

29. Jung Y, Hwangbo Y, Yoon SM, Koo HS, Shin HD, Shin JE, et al. Predictive factors for differentiating between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis in Koreans. Am J Gastroenterol. 2016; 111(8): 1156-1164. doi: 10.1038/ajg.2016.212

30. Rafael MA, Martins Figueiredo L, Oliveira AM, Nuno Costa M, Theias Manso R, Martins A. Gastrointestinal tuberculosis mimicking Crohn’s disease. GE Port J Gastroenterol. 2020; 27(4): 278-282. doi: 10.1159/000504719

31. Lin W-C, Chang C-W, Wang T-E, Wang H-Y, Shih S-C, Chu C-H, et al. Endoscopic features and treatment response have better prediction rate than clinical symptoms/signs in distinguishing Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. Adv Dig Med. 2017; 4(4): 121-127. doi: 10.1002/aid2.12121

32. Park S, Lee T, Lim W, Park S, Park H, Yun J, et al. Case of Crohn’s disease initially misdiagnosed as intestinal tuberculosis due to active pulmonary tuberculosis. Korean J Gastroenterol. 2021; 77(1): 30-34. doi: 10.4166/kjg.2020.130

33. Rana SS, Sharma V, Sharma R, Nada R, Gupta R, Bhasin DK. Capsule endoscopy in small bowel Crohn’s disease and tuberculosis. Trop Doct. 2017; 47(2): 113-118. doi: 10.1177/0049475516686542

34. Kim YG, Kim KJ, Min YK. Comparison of small bowel findings using capsule endoscopy between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis in Korea. Yeungnam Univ J Med. 2020; 37(2): 98-105. doi: 10.12701/yujm.2019.00374

35. Kirsch R, Pentecost M, Hall Pde M, Epstein DP, Watermeyer G, et al. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. JClin Pathol. 2006; 59(8): 840-844. doi: 10.1136/jcp.2005.032383

36. Podolsky DK. The current future understanding of inflammatory bowel disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002; 16(6): 933-943. doi: 10.1053/bega.2002.0354

37. Du J, Ma YY, Xiang H, Li YM. Confluent granulomas and ulcers lined by epithelioid histiocytes: New ideal method for differentiation of ITB and CD? A meta-analysis. PLoS One. 2014; 9(10): e103303. doi: 10.1371/journal.pone.0103303

38. González-Puga C, Palomeque-Jiménez A, García-Saura PL, Pérez-Cabrera B, Jiménez-Ríos JA. Colonic tuberculosis mimicking Crohn’s disease: An exceptional cause of massive surgical rectal bleeding. Med Mal Infect. 2015; 45(1-2): 44-46. doi: 10.1016/j.medmal.2014.11.005

39. Cappell MS, Saad A, Bortman JS, Amin M. Ileocolonic tuberculosis clinically, endoscopically, and radiologically mimicking Crohn’s disease: Disseminated infection after treatment with infliximab. J Crohns Colitis. 2014; 8(6): 560-562. doi: 10.1016/j.crohns.2013.11.022

40. Foster BD, Buchberg B, Parekh NK, Mills S. Case of intestinal tuberculosis mimicking Crohn’s disease. Am J Case Rep. 2012; 13: 58-61. doi: 10.12659/AJCR.882756

41. Zumla A, George A, Sharma V, Herbert RH, Baroness Masham of Ilton, Oxley A., et al. The WHO 2014 global tuberculosis report – further to go. Lancet Glob Health. 2015; 3(1): e10-e12. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70361-4

42. MacLean E, Sulis G, Denkinger CM, Johnston JC, Pai M, Ahmad Khan F. Diagnostic accuracy of stool Xpert MTB/RIF for detection of pulmonary tuberculosis in children: A systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol. 2019; 57(6): e02057-18. doi: 10.1128/JCM.02057-18

43. Sharma V. Differentiating intestinal tuberculosis and Crohn disease: Quo vadis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 14(8): 647-650. doi: 10.1080/17474124.2020.1785870

44. Malik S, Sharma K, Vaiphei K, Dhaka N, Berry N, Gupta P, et al. Multiplex polymerase chain reaction for diagnosis of gastrointestinal tuberculosis. JGH Open. 2018; 3(1): 32-37. doi: 10.1002/jgh3.12100

45. Fei B, Zhou L, Zhang Y, Luo L, Chen Y. Application value of tissue tuberculosis antigen combined with Xpert MTB/RIF detection in differential diagnoses of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. BMC Infect Dis. 2021; 21(1): 498. doi: 10.1186/s12879-021-06210-8

46. Aberra FN, Stettler N, Brensinger C, Lichtenstein GR, Lewis JD. Risk for active tuberculosis in inflammatory bowel disease patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(9): 1070-1075. doi: 10.1016/j.cgh.2007.04.007

47. Bernstein CN, Eliakim A, Fedail S, Fried M, Gearry R, Goh KL, et al. Review Team: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Inflammatory Bowel Disease: Update August 2015. J Clin Gastroenterol. 2016; 50(10): 803-818. doi: 10.1097/MCG.0000000000000660

48. Lee YJ, Yang SK, Byeon JS, Myung SJ, Chang HS, Hong SS, et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. Endoscopy. 2006; 38(6): 592-597. doi: 10.1055/s-2006-924996

49. Travis SP, Stange EF, Lémann M, Oresland T, Chowers Y, Forbes A, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. Gut. 2006; 55(Suppl 1): i16-i35. doi: 10.1136/gut.2005.081950b