Новые стратегии лечения инфекций, вызванных биоплёнкопродуцирующими Klebsiella pneumoniae

Лечение инфекций, вызванных Klebsiella pneumoniae, становится всё более сложной задачей из-за их множественной резистентности к современным противомикробным препаратам. Способность образовывать биоплёнки является решающим признаком вирулентности K. pneumoniae. Биоплёнки представляют собой сложные бактериальные сообщества, состоящие из  одного или  нескольких видов, заключённых во  внеклеточный матрикс, состоящий из  белков, углеводов и  ДНК. Ингибирование и  уничтожение биоплёнкопродуцирующих штаммов антибиотиками часто требует более высоких концентраций, чем  те,  которые требуются для  подавления планктонных бактерий. Увеличение дозировки может значительно варьироваться в  зависимости от  многих факторов их  вирулентности. Поэтому в  последнее время ведётся поиск альтернативных методов лечения. В настоящем обзоре были проанализированы данные из литературных источников для получения представления об основных факторах вирулентности с акцентом на роль биоплёнок в повышении устойчивости к антимикробным препаратам, что подчёркивает важность этого механизма для  приспособленности бактерий. Поиск литературы проводился с использованием электронных информационных ресурсов PubMed, Google Scholar и eLibrary. Глубина поиска – с 2000 г. по настоящее время; доля источников, опубликованных за последние 5 лет, составила 63 %. Используемые при  поиске ключевые слова: Klebsiella pneumoniae; биоплёнка; факторы вирулентности; лечение инфекции; комбинированная терапия. В  обзоре раскрыты представления о различии патотипов K. pneumoniae, гипервирулентого и классического, и их взаимосвязи с биоплёнкообразованием. Охарактеризованы состав и регуляция биоплёнки, кратко изложены некоторые факторы, влияющие на структуру биоплёнки. Также приведены некоторые новые комбинированные стратегии лечения инфекций, вызванных биоплёнкообразующей K. pneumoniae. Понимание воздействия антимикробных препаратов на биоплёнки имеет первостепенное значение для клинической практики в связи с повышенным уровнем устойчивости и распространением резистентности среди возбудителей инфекций.

1. Чеботарь И.В., Бочарова Ю.А., Подопригора И.В., Шагин Д.А. Почему Klebsiella pneumoniae становится лидирующим оппортунистическим патогеном. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020; 22(1): 4-19.

2. Эйдельштейн М.В., Шайдуллина Э.Р., Иванчик Н.В., Дехнич А.В., Микотина А.В., Склеенова Е.Ю., и др. Антибиотикорезистентность клинических изолятов Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2024; 26(1): 67-78.]. doi: 10.36488/cmac.2024.1.67-78

3. Paudel S, Adhikari P, Singh KCS, Shrestha UT, Shah PK. Antibiogram and biofilm development among Klebsiella pneumoniae from clinical isolates. Tribhuvan University Journal of Microbiology. 2021; 8(1): 83-92. doi: 10.3126/tujm.v8i1.41198

4. Al-Ani I. Identification and characterization of OXA-48 carbapenemase-producing Enterobacteriaceae clinical isolates in Baghdad. Mustansiriya Medical Journal. 2017; 16: 11-18.

5. Guo Y, Cen Z, Zou Y, Fang X, Li T, Wang J, et al. Wholegenome sequence of Klebsiella pneumonia strain LCT-KP214. J Bacteriol. 2012; 194(12): 3281. doi: 10.1128/JB.00531-12

6. Martin RM, Bachman MA. Colonization, infection, and the accessory genome of Klebsiella pneumoniae. Front Cell Infect Microbiol. 2018; 8: 4. doi: 10.3389/fcimb.2018.00004

7. Karami-Zarandi M, Rahdar HA, Esmaeili H, Ranjbar R. Klebsiella pneumoniae: An update on antibiotic resistance mechanisms. Fut Microbiol. 2023; 18(1): 65-81. doi: 10.2217/fmb-2022-0097

8. Шамина О.В., Самойлова Е.А., Новикова И.Е., Лазарева А.В. Klebsiella pneumoniae: микробиологическая характеристика, антибиотикорезистентность и вирулентность. Российский педиатрический журнал. 2020; 23(3): 191-197. doi: 10.18821/1560-9561-2020-23-3-191-197

9. Агеевец В.А., Агеевец И.В., Сидоренко С.В. Конвергенция множественной резистентности и гипервирулентности у Klebsiella pneumoniae. Инфекция и иммунитет. 2022; 12(3): 450-460. doi: 10.15789/2220-7619-COM-1825

10. Kong Q, Beanan JM, Olson R, Macdonald U, Shon AS, Metzger DJ, et al. Biofilm formed by a hypervirulent (hypermucoviscous) variant of Klebsiella pneumoniae does not enhance serum resistance or survival in an in vivo abscess model. Virulence. 2012; 3(3): 309-318. doi: 10.4161/viru.20383 11. Russo TA, Marr CM. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae. Clin Microbiol Rev. 2019; 32(3): e00001-e00019. doi: 10.1128/ cmr.00001-19

11. Liu C, Guo J. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae (hypermucoviscous and aerobactin positive) infection over 6 years in the elderly in China: Antimicrobial resistance patterns, molecular epidemiology and risk factor. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2019; 18(1): 4. doi: 10.1186/s12941-018-0302-9

12. Сергевнин В.П., Кудрявцева Л.Г., Пегушина О.Г. Частота выделения гипервирулентной Klebsiella pneumoniae у пациентов кардиохирургического стационара. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2024; 29(2): 114-120. doi: 10.51620/3034-1981-2024-29-2-114-120

13. Tutelyan AV, Shlykova DS, Voskanyan SL, Gaponov AM, Pisarev VM. Molecular epidemiology of hypervirulent K. pneumoniae and problems of health-care associated infections. Bull Exp Biol Med. 2022; 172(5): 507-522. doi: 10.1007/s10517-022-05424-3

14. Dan B, Dai H, Zhou D, Tong H, Zhu M. Relationship between drug resistance characteristics and biofilm formation in Klebsiella pneumoniae strains. Infect Drug Resist. 2023; 16: 985- 998. doi: 10.2147/IDR.S396609

15. Ye T, Fung K, Lee I, Ko T, Lin C, Wong C, et al. Klebsiella pneumoniae K2 capsular polysaccharide degradation by a bacteriophage depolymerase does not require trimer formation. mBio. 2024; 15: e03519-23. doi: 10.1128/mbio.03519-23

16. Li Y, Ni M. Regulation of biofilm formation in Klebsiella pneumoniae. Front Microbiol. 2023; 14: 1238482. doi: 10.3389/fmicb.2023.1238482

17. Li L, Gao X, Li M, Liu Y, Ma J, Wang X, et al. Relationship between biofilm formation and antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae and updates on antibiofilm therapeutic strategies. Front Cell Infect Microbiol. 2024; 14: 1324895. doi: 10.3389/fcimb.2024.1324895

18. Guerra MES, Destro G, Vieira B, Lima AS, Ferraz LFC, Hakansson AP, et al. Klebsiella pneumoniae biofilms and their role in disease pathogenesis. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12: 877995. doi: 10.3389/fcimb.2022.877995

19. Riwu KHP, Effendi MH, Rantam FA, Khairullah AR, Widodo A. A review: Virulence factors of Klebsiella pneumonia as emerging infection on the food chain. Vet World. 2022; 15(9): 2172-2179. doi: 10.14202/vetworld.2022.2172-2179

20. Gao X, Wang H, Wu Z, Sun P, Yu W, Chen D, et al. The characteristic of biofilm formation in ESBL-producing K. pneumoniae isolates. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2024; 2024: 1802115. doi: 10.1155/2024/1802115

21. Clements A, Tull D, Jenney AW, Farn JL, Kim SH, Bishop RE, et al. Secondary acylation of Klebsiella pneumoniae lipopolysaccharide contributes to sensitivity to antibacterial peptides. J Biol Chem. 2007; 282(21): 15569-15577. doi: 10.1074/jbc.M701454200

22. Karampatakis T, Tsergouli K, Behzadi P. Carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae: Virulence factors, molecular epidemiology and latest updates in treatment options. Antibiotics. 2023; 12(2): 234. doi: 10.3390/antibiotics12020234

23. Маркелова Н.Н., Семенова Е.Ф. Возможные пути преодоления антибиотикорезистентности нозокомиальных патогенов Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. Антибиотики и химиотерапия. 2018; 63(11-12): 45-54. doi: 10.24411/0235-2990-2018-00058

24. Isler B, Aslan AT, Akova M, Harris P, Paterson DL. Treatment strategies for OXA-48-like and NDM producing Klebsiella pneumoniae infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2022; 20(11): 1389-1400. doi: 10.1080/14787210.2022.2128764

25. Скачкова Т.С., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А., Шеленков А.А., Янушевич Ю.Г., Михайлова Ю.В., и др. Изучение генетического разнообразия штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в многопрофильном медицинском центре г. Москвы, с помощью секвенирования нового поколения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 21(1): 69-74.

26. Абатуров А.Е., Крючко Т.А. Диспергирование бактериальной биоплёнки и хронизация инфекционного процесса респираторного тракта. Здоровье ребенка. 2019; 14(5): 337-342. doi: 10.22141/2224-0551.14.5.2019.177411

27. Sharma D, Misba L, Khan AU. Antibiotics versus biofilm: An emerging battleground in microbial communities. Antimicrob Resist Infect Control. 2019; 16(8): 76. doi: 10.1186/s13756-019-0533-3

28. Хайтович А.Б., Мурейко Е.А. Чувство кворума микроорганизмов как фактор патогенности. Таврический медико-биологический вестник. 2018; 21(1): 214-220.

29. Karimi K, Zarei O, Sedighi P, Taheri M, Doosti-Irani A, Shokoohizadeh L. Investigation of antibiotic resistance and biofilm formation in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Int J Microbiol. 2021; 2021: 5573388. doi: 10.1155/2021/5573388

30. Игнатова Н.И., Александрова Н.А., Заславская М.И., Абрамычева Д.В. Влияние условий культивирования на интенсивность биоплёнокообразования штаммами Klebsiella pneumoniae. Клиническая лабораторная диагностика. 2020; 65(8): 512-515.

31. Singla S, Harjai K, Chhibber S. Susceptibility of different phases of biofilm of Klebsiella pneumoniae to three different antibiotics. J Antibiot. 2013; 66(2): 61-66. doi: 10.1038/ja.2012.101

32. Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю. Современные представления о биоплёнках микроорганизмов. Фарматека. 2020; 6: 34-42. doi: 10.18565/pharmateca.2020.6.34-42

33. Guilhen C, Miquel S, Charbonnel N, Joseph L, Carrier G, Forestier C, et al. Colonization and immune modulation properties of Klebsiella pneumoniae biofilm-dispersed cells. NPJ Biofilms Microbiomes. 2019; 5(1): 25. doi: 10.1038/s41522-019-0098-1

34. Lathamani K, Subbannayya K. Biofilm formation and its correlation with ESBL production in Klebsiella pneumoniae isolated from a tertiary care hospital. Int J Sci Res. 2016; 5(2):1059- 1062. doi: 10.21275/v5i2.nov161102

35. Gharrah MM, Mostafa El-Mahdy A, Barwa RF. Association between virulence factors and extended spectrum beta-lactamase producing Klebsiella pneumoniae compared to nonproducing isolates. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2017; 2017: 7279830. doi: 10.1155/2017/7279830

36. Sabença C, Costa E, Sousa S, Barros L, Oliveira A, Ramos S, et al. Evaluation of the ability to form biofilms in KPC-producing and ESBL-producing Klebsiella pneumoniae isolated from clinical samples. Antibiotics (Basel). 2023; 12(7): 1143. doi: 10.3390/antibiotics12071143

37. Wen Z, Chen Y, Liu T, Han J, Jiang Y, Zhang K. Predicting antibiotic tolerance in hvKp and cKp respiratory infections through biofilm formation analysis and its resistance implications. Infect Drug Res. 2024; 17: 1529-1537. doi: 10.2147/IDR.S449712

38. Latha R, Aravind S, Kavitha K, Thiyagarajan S, Pramodhini S, Aboobacker PA. Unraveling hypervirulent Klebsiella pneumoniae (hvKp): Leveraging the Maga gene as a biomarker for strong biofilm forming hvKp. Research Sq. 2024. doi: 10.21203/rs.3.rs-4190645/v1

39. Немченко У.М., Кунгурцева Е.А., Савелькаева М.В., Григорова Е.В., Иванова Е.И., Туник Т.В., и др. Микробиоценоз толстого кишечника и способность к биоплёнкообразованию штаммов Klebsiella spp. у детей с функциональными гастроинтестинальными расстройствами. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 4(176): 59-64.

40. Pawar PS, Pawar SK, Patil SR, Patil HV, Mane PM. Comparative study of biofilm and non-biofilm producing Klebsiella pneumoniae with special reference to metallo-beta-lactamase production. J Pure Appl Microbiol. 2024; 18(2): 1025-1031. doi: 10.22207/JPAM.18.2.17

41. Shastry RP, Bajire SK, Banerjee S, Shastry KP, Hameed A. Association between biofilm formation and extended-spectrum beta-lactamase production in Klebsiella pneumoniae isolated from fresh fruits and vegetables. Curr Microbiol. 2024; 81(7): 206. doi: 10.1007/s00284-024-03723-8

42. El Naggar NM, Shawky RM, Serry FME, Emara M. Investigating the relationship between carbapenemase production and biofilm formation in Klebsiella pneumoniae clinical isolates. BMC Res Notes. 2024; 17(1): 49. doi: 10.1186/s13104-024-06708-9

43. Roy R, Tiwari M, Donelli G, Tiwari V. Strategies for combating bacterial biofilms: A focus on anti-biofilm agents and their mechanisms of action. Virulence. 2018; 9(1): 522-554. doi: 10.1080/21505594.2017.1313372

44. Penesyan A, Paulsen IT, Gillings MR, Kjelleberg S, Manefield MJ. Secondary effects of antibiotics on microbial biofilms. Front Microbiol. 2020; 11: 2109. doi: 10.3389/fmicb.2020.02109

45. Mah TF. Biofilm-specific antibiotic resistance. Future Microbiol. 2012; 7(9): 1061-1072. doi: 10.2217/fmb.12.76

46. Ермоленко З.М., Слукин П.В., Фурсова Н.К. Биоплёнки микроорганизмов в урологии: клиническая значимость и контроль связанных с ними инфекций. Бактериология. 2021; 6(2): 47-61. doi: 10.20953/2500-1027-2021-2-47-61

47. Ribeiro SM, Cardoso MH, Cândido Ede S, Franco OL. Understanding, preventing and eradicating Klebsiella pneumoniae biofilms. Future Microbiol. 2016; 11(4): 527-538. doi: 10.2217/fmb.16.7

48. Смольянинова Д.С., Батищева Г.А., Габбасова Н.В., Гончарова Н.Ю. Структура антибиотикорезистентности штаммов Klebsiella pneumoniae у пациентов с мочекаменной болезнью. Современные проблемы науки и образования. 2022; 21(S2): 109-109.

49. Prajapati JD, Kleinekathöfer U, Winterhalter M. How to enter a bacterium: Bacterial porins and the permeation of antibiotics. Chem Rev. 2021; 121(9): 5158-5192. doi: 10.1021/acs.chemrev.0c01213

50. Тапальский Д.В., Петровская Т.А. Бактерицидная активность комбинаций антибиотиков в отношении экстремально-антибиотикорезистентных штаммов Klebsiella pneumoniae с устойчивостью к колистину. Медицинские новости. 2020; 2(305): 63-66.

51. Bayatinejad G, Salehi M, Beigverdi R, Halimi S, Emaneini M, Jabalameli F. In vitro antibiotic combinations of colistin, meropenem, amikacin, and amoxicillin/clavulanate against multidrug-resistant Klebsiella pneumonia isolated from patients with ventilator-associated pneumonia. BMC Microbiol. 2023; 23(1): 298. doi: 10.1186/s12866-023-03039-w

52. Anderl JN, Franklin MJ, Stewart PS. Role of antibiotic penetration limitation in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44(7): 1818-1824. doi: 10.1128/AAC.44.7.1818-1824.2000

53. Moshynets OV, Baranovskyi TP, Cameron S, Iungin OS, Pokholenko I, Jerdan R, et al. Azithromycin possesses biofilm-inhibitory activity and potentiates non-bactericidal colistin methanesulfonate (CMS) and polymyxin B against Klebsiella pneumonia. PLoS One. 2022; 17(7): e0270983. doi: 10.1371/journal.pone.0270983

54. Cadavid E, Echeverri F. The search for natural inhibitors of biofilm formation and the activity of the autoinductor C6-AHL in Klebsiella pneumoniae ATCC 13884. Biomolecules. 2019; 9(2): 49. doi: 10.3390/biom9020049

55. Bisso Ndezo B, Tokam Kuaté CR, Dzoyem JP. Synergistic antibiofilm efficacy of thymol and piperine in combination with three aminoglycoside antibiotics against Klebsiella pneumoniae biofilms. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2021; 2021: 7029944. doi: 10.1155/2021/7029944

56. Шапошников Л.А., Тишков В.И., Пометун А.А. Лактобактерии и клебсиеллы: две противоположности в борьбе за здоровье организма. Успехи биологической химии. 2024; 64: 143-178.

57. Singh AK, Yadav S, Chauhan BS, Nandy N, Singh R, Neogi K, et al. Classification of clinical isolates of Klebsiella pneumoniae based on their in vitro biofilm forming capabilities and elucidation of the biofilm matrix chemistry with special reference to the protein content. Front Microbiol. 2019; 10: 669. doi: 10.3389/fmicb

58. Nguyen HK, Duke MM, Grayton QE, Broberg CA, Schoenfisch MH. Impact of nitric oxide donors on capsule, biofilm, and resistance profiles of Klebsiella pneumoniae. Int J Antimicrob Agents. 2024; 107339. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2024.107339

59. Арнаудова К.Ш., Астафьева О.В., Жаркова З.В., Якимец М.В. Новые технологии в борьбе с бактериальными биоплёнками. Новые импульсы развития: вопросы научных исследований. 2020; (6-2): 136-138.

60. Chhibber S, Gondil VS, Sharma S, Kumar M, Wangoo N, Sharma RK. A novel approach for combating Klebsiella pneumoniae biofilm using histidine functionalized silver nanoparticles. Front Microbiol. 2017; 8: 1104. doi: 10.3389/fmicb.2017.01104

61. Sharma RP, Raut SD, Jadhav VV, Mulani RM, Kadam AS, Mane RS. Assessment of antibacterial and anti-biofilm effects of zinc ferrite nanoparticles against Klebsiella pneumoniae. Folia Microbiol (Praha). 2022; 67(5): 747-755. doi: 10.1007/s12223-022-00969-2

62. Hasanova UA, Ramazanov MA, Maharramov AM, Eyvazova QM, Agamaliyev ZA, Parfyonova YV, et al. Nano-coupling of cephalosporin antibiotics with Fe3O4 nanoparticles: Trojan horse approach in antimicrobial chemotherapy of infections caused by Klebsiella spp. J Biomater Nanobiotechnol. 2015; 6: 225-235. doi: 10.4236/jbnb.2015.63021

63. Khaleel DS, Mutter TY, Huang X. Potential mechanism of gallic acid-coated iron oxide nanoparticles against associated genes of Klebsiella pneumoniae capsule, antibacterial and antibiofilm. Microsc Res Tech. 2024; 87(11): 2774-2784. doi: 10.1002/jemt.24650

64. Shkodenko L, Kassirov I, Koshel E. Metal oxide nanoparticles against bacterial biofilms: Perspectives and limitations. Microorganisms. 2020; 8(10): 1545. doi: 10.3390/microorganisms8101545

65. Gholizadeh O, Ghaleh HEG, Tat M, Ranjbar R, Dorostkar R. The potential use of bacteriophages as antibacterial agents against Klebsiella pneumoniae. Virol J. 2024; 21(1): 191. doi: 10.1186/s12985-024-02450-7

66. Chegini Z, Khoshbayan A, Taati Moghadam M, Farahani I, Jazireian P, Shariati A. Bacteriophage therapy against Pseudomonas aeruginosa biofilms: A review. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2020; 19(1): 45. doi: 10.1186/s12941-020-00389-5

67. Глазунов Е.А., Зурабов Ф.М., Павлова И.Б., Толмачева Г.С. Воздействие вирулентных бактериофагов на биоплёнки Klebsiella pneumoniae. Проблемы ветеринарной санитарии, гигиены и экологии. 2020; 1(4): 480-485. doi: 10.36871/vet.san.hyg.ecol.202004012

68. Гордина Е.М., Божкова С.А., Смирнова Л.Н. Антибактериальное и антибиопленочное действия бактериофагов в отношении Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, выделенных от пациентов с ортопедической инфекцией. Тихоокеанский медицинский журнал. 2023; (1): 59-63. doi: 10.34215/1609-1175-2023-1-59-63

69. Chhibber S, Nag D, Bansal S. Inhibiting biofilm formation by Klebsiella pneumoniae B5055 using an iron antagonizing molecule and a bacteriophage. BMC Microbiol. 2013; 13: 174. doi: 10.1186/1471-2180-13-174

70. de Souza GHA, Rossato L, de Oliveira AR, Simionatto S. Antimicrobial peptides against polymyxin-resistant Klebsiella pneumoniae: A patent review. World J Microbiol Biotechnol. 2023; 39(3): 86. doi: 10.1007/s11274-023-03530-6

71. van der Lans SPA, Bardoel BW, Ruyken M, de Haas CJC, Baijens S, Muts RM, et al. Agnostic B cell selection approach identifies antibodies against K. pneumoniae that synergistically drive complement activation. Nat Commun. 2024; 5(1): 8100. doi: 10.1038/s41467-024-52372-9

72. Feldman MF, Mayer Bridwell AE, Scott NE, Vinogradov E, McKee SR, Chavez SM, et al. A promising bioconjugate vaccine against hypervirulent Klebsiella pneumoniae. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019; 116(37): 18655-18663. doi: 10.1073/pnas.1907833116

73. Lin TL, Yang FL, Ren CT, Pan YJ, Liao KS, Tu IF, et al. Development of Klebsiella pneumoniae capsule polysaccharide conjugated vaccine candidates using phage depolymerases. Front Immunol. 2022; 13: 843183. doi: 10.3389/fimmu.2022.843183

74. Логунова Е.В., Наседкин А.Н. Современный взгляд на антимикробную фотодинамическую терапию (обзор литературы). Лазерная медицина. 2015; 19(2): 44-52.

75. Liu C, Zhou Y, Wang L, Han L, Lei J, Ishaq HM, et al. Photodynamic inactivation of Klebsiella pneumoniae biofilms and planktonic cells by 5-aminolevulinic acid and 5-aminolevulinic acid methyl ester. Lasers Med Sci. 2016; 31(3): 557-565. doi: 10.1007/s10103-016-1891-1

76. Del Pozo JL, Rouse MS, Patel R. Bioelectric effect and bacterial biofilms. A systematic review. Int J Artif Organs. 2008; 31(9): 786-795. doi: 10.1177/039139880803100906

77. Mohamed DH, Mohammed H, El-Gebaly RH, Adam M, Ali FM. Pulsed electric field at resonance frequency combat Klebsiella pneumonia biofilms. Appl Microbiol Biotechnol. 2024; 108(1): 505. doi: 10.1007/s00253-024-13330-z

78. Liu X, Wang J, Weng CX, Wang R, Cai Y. Low-frequency ultrasound enhances bactericidal activity of antimicrobial agents against Klebsiella pneumoniae biofilm. Biomed Res Int. 2020; 2020: 5916260. doi: 10.1155/2020/5916260