Непосредственные результаты операций повторного коронарного шунтирования из минидоступов на работающем сердце

Обоснование. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди причин смерти от кардиальных событий. Пациенты, которым ранее выполнено оперативное лечение – коронарное шунтирование (КШ), – не  застрахованы от возврата стенокардии в связи с прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях либо дегенеративными изменениями в шунтах. Поэтому вопрос повторного вмешательства в данной группе пациентов является дискутабельным.

Цель работы. Показать, что использование альтернативных стернотомии доступов и отказ от искусственного кровообращения рассматриваются как возможные мероприятия по улучшению результатов повторных коронарных шунтирований.

Материалы и методы. В отделении кардиохирургии №  1 ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больницы с 2003 по  2020  г. выполнено 6773  операции КШ на «работающем сердце». Из них 6338 (93,6 %) операций выполнены доступом через срединную стернотомию и  435  (6,4  %) – с применением миниторакотомии или субксифоидальным доступом. Из 6338 КШ, выполненных доступом из стернотомии, 58 (0,9 %) операций выполнены повторно. Все повторные операции за рассматриваемый период выполнены из миниторакотомии или субксифоидальным доступом. Показанием к повторной операции являлся возврат не поддающейся оптимальной медикаментозной терапии стенокардии III или IV функциональных классов. 54 операции выполнены доступом через левостороннюю миниторакотомию. У 3 больных КШ выполнено субксифоидальным доступом, у 1 больного – из правосторонней миниторакотомии.

Результаты. Выполнено 58  операций повторного КШ. Повреждения при доступе отделов сердца или функционирующих шунтов не отмечались. Осложнения отмечены у 5 (8,6 %) больных. В 1 наблюдении потребовалась повторная операция в связи с кровотечением из межрёберной артерии. В остальных случаях наблюдались нарушения ритма либо необходимость в инотропной поддержке.

Заключение. Выполнение повторных операций КШ на «работающем сердце» с использованием минидоступов позволяет снизить риск повреждения сердца и функционирующих шунтов, исключить манипуляции на восходящем отделе аорты, избежать сложности с кардиоплегической защитой миокарда при функционирующем маммарокоронраном шунте. 

1. Sabik JF, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg. 2005; 80(5): 1719-1727. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.04.033

2. Подкаменный В.А. Коронарное шунтирование на работающем сердце из минидоступов (MIDCAB) в лечении больных ИБС. Иркутск: РИО ГУ «НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН»; 2006.

3. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(8): 151-226. doi: 10.15829/1560-4071-2019-8-151-226

4. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Ellis SG, Topol EJ, Lauer MS. Predictors of revascularization method and long-term outcome of percutaneous coronary intervention or repeat coronary bypass surgery in patients with multivessel coronary disease and previous coronary bypass surgery. Eur Heart J. 2006; 27(4): 413-418. doi: 10.1093/eurheartj/ehi646

5. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, Henderson WG, Grover F, Sedlis S, et al.; Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation. Percutaneous coronary intervention versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(11): 1951-1954. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02560-3

6. Keogh BE, Kinsman R. National Adult Cardiac Surgical Database Report 2000–2001. Henley-on-Thames: Dendrite Clinical Systems Ltd; 2002.

7. Yap CH, Sposato L, Akowuah E, Theodore S, Dinh DT, Shardey GC, et al. Contemporary results show repeat coronary artery bypass grafting remains a risk factor for operative mortality. Ann Thorac Surg. 2009; 87(5): 1386-1391. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.02.006

8. Dohi M, Miyata H, Doi K, Okawa K, Motomura N, Takamoto S, et al. The off-pump technique in redo coronary artery bypass grafting reduces mortality and major morbidities: Propensity score analysis of data from the Japan Cardiovascular Surgery Database. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 47(2): 299-307. doi: 10.1093/ejcts/ezu081

9. Moralesa D, Williamsb E, Johnc R. Is resternotomy in cardiac surgery still a problem? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 11(3): 277-286. doi: 10.1510/icvts.2009.232090

10. Yau TM, Borger MA, Weisel RD, Ivanov J. The changing pattern of reoperative coronary surgery: Trends in 1230 consecutive reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120(1): 156-163. doi: 10.1067/mtc.2000.106983

11. Tugtekin SM, Alexiou K, Kappert U, Esche H, Joskowiak D, Knaut M, et al. Coronary reoperation with and without cardiopulmonary bypass. Clin Res Cardiol. 2006; 95(2): 93-98. doi: 10.1007/s00392-006-0335-5

12. Ungerleider RM, Mills ML, Wechsler AS. Left thoracotomy for reoperative coronary artery bypass procedures. Ann Thorac Surg. 1985; 40(1): 11-15. doi: 10.1016/s0003-4975(10)61160-5

13. Walker WS, Sang CTM. Avoidance of patent anterior grafts at revisional coronary artery surgery: Use of a lateral thoracotomy approach. Thorax. 1986; 41(9): 692-695. doi: 10.1136/thx.41.9.692

14. Doty JR, Salazar JD, Fonger JD, Walinsky PL, Sussman MS, Salomon NW. Reoperative MIDCAB grafting: 3-year clinical experience. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 13(6): 641-649. doi: 10.1016/s1010-7940(98)00086-4