Выявление предикторов риска возникновения нежелательных геморрагических явлений во время хирургических вмешательств на сетчатке у больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе

Пациент с сахарным диабетом (СД), осложнённым нефропатией и ретинопатией, имеет изменения гемостаза, которые представляют собой серьёзную проблему при хирургии сетчатки и проведении обезболивания с использованием регионарных блокад.

Цель исследования. Определить факторы риска возникновения нежелательных геморрагических явлений у больных сахарным диабетом, находящихся на программном гемодиализе, во время выполнения регионарного обезболивания при хирургическом лечении патологии сетчатки.

Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ историй болезней за 2021–2023 гг. Фиксировали: возраст, пол, тип СД, оценку по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists), длительность нахождения на заместительной почечной терапии, время после последнего и до следующего гемодиализа, длительность инсулинотерапии, пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ДР), общий анализ крови (ОАК), креатинин, сахар крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), нежелательные геморрагические явления во время выполнения ретробульбарной анестезии. Для оценки взаимосвязей между исследуемыми признаками и наличием геморрагических осложнений был проведён корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты. Оценка показателей ОАК показала среднее количество тромбоцитов (320 ± 47,5 × 10⁹). Уровень креатинина превышал норму в 5–7 раз, что характерно для терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Результаты АЧТВ перед операцией не выходили за пределы референсных значений. Наиболее значимые корреляции со средней положительной связью установлены между наличием геморрагических осложнений и длительностью пролиферативной формы ДР (r = 0,67; p < 0,05), количеством тромбоцитов крови (r = 0,3; p < 0,05) и уровнем креатинина (r = 0,64; p < 0,05).

Заключение. При хирургическом лечении патологии сетчатки длительность течения пролиферативной формы ДР, выраженность уремического синдрома и степени тромбоцитоза могут являться факторами возникновения нежелательных геморрагических явлений во время выполнения регионарного обезболивания у больных с тХПН, находящихся на программном гемодиализе.

1. Ражабова Г.Б., Хамидова З.Н. Артериальная гипертензия и поражение почек у женщин фертильного возраста (обзорная статья). Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2016; (2): 139-146.

2. Шилов Е.М., Котенко О.Н., Шилова М.М., Мильчаков К.С., Габаев М.А., Хальфин Р.А. Состояние нефрологической службы: заместительная почечная терапия в Российской Федерации в период с 2015 по 2019 г. Клиническая нефрология. 2020; (1): 6-14. doi: 10.18565/nephrology.2020.1.6-14

3. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Шестакова М.В., Дедов И.И. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013–2016 гг.). Сахарный диабет. 2018; 21(3): 160-169. doi: 10.14341/DM9392

4. Евлоева М.И., Арутюнова М.С., Северина А.С., Трубицына Н.П., Зайцева Н.В., Шамхалова М.Ш., и др. Хроническая болезнь почек у пациентов с длительным течением сахарного диабета 1 типа. Сахарный диабет. 2023; 26(6): 504-514. doi: 10.14341/DM13108

5. Осиков М.В., Григорьев Т.А. Влияние эритропоэтина на активность систем плазменного протеолиза при экспериментальной почечной недостаточности. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012; 153(1): 27-30.

6. Shi L, Huang YF. Postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage in proliferative diabetic retinopathy. J Res Med Sci. 2012; 17(9): 865-871.

7. Коновалова К.И., Шишкин М.М. Этапное хирургическое лечение далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной начальной катаракты как вариант щадящей хирургии: обоснование, отдаленные результаты. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2022; 17(Прил. 4): 19-21. doi: 10.25881/20728255_2022_17_4_S1_19

8. Magliano DJ, Boyko EJ. IDF diabetes atlas; 10th edition. Brussels: International Diabetes Federation, 2021.

9. Столяров М.В., Уткин С.И., Игнатенко Д.Ю., Бачинин Е.А., Халфин Р.Н. Витреоретинальная хирургия при сопутствующей терминальной стадии хронической болезни почек. Клинический случай. 2019; (2): 178-181. doi: 10.25276/2312-4911-2019-2-178-181

10. Строков А.Г., Поз Я.Л. Антикоагуляция при заместительной почечной терапии: классические подходы и новые возможности. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010; 12(4): 80-85. doi: 10.15825/1995-1191-2010-4-80-85

11. De Troyer M, Wissing KM, De Clerck D, Cambier ML, Robberechts T, Tonnelier A, et al. Risk for excessive anticoagulation during hemodialysis is associated with type of vascular access and bedside coagulation testing: Results of a cross-sectional study. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 1009748. doi: 10.3389/fmed.2022.1009748

12. Scridon A. Platelets and their role in hemostasis and thrombosis – from physiology to pathophysiology and therapeutic implications. Int J Mol Sci. 2022; 23: 12772. doi: 10.3390/ijms232112772

13. Sreedhara R, Itagaki I, Hakim RM. Uremic patients have decreased shear-induced platelet aggregation mediated by decreased availability of glycoprotein IIb–IIIa receptors. Am J Kidney Dis. 1996; 27(3): 355-364. doi: 10.1016/s0272-6386(96)90358-3

14. Molnar MZ, Streja E, Kovesdy CP, Budoff MJ, Nissenson AR, Krishnan M, et al. High platelet count as a link between renal cachexia and cardiovascular mortality in end-stage renal disease patients. Am J Clin Nutr. 2011; 94(3): 945-954. doi: 10.3945/ajcn.111.014639

15. Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Средняков В.А., Афанасьев В.В., Осокин И.Г. Результаты хирургического лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии в условиях управляемой артериальной гипотонии. Офтальмохирургия. 2011; (1): 49-52.

16. Гойдин А.П. Ретроспективный анализ результатов витреоретинальных операций у пациентов с диабетической ретинопатией. Российский офтальмологический журнал. 2022; 15(1): 13-18. doi: 10.21516/2072-0076-2022-15-1-13-18