Антитромботическая терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: состояние проблемы в реальной клинической практике врача семейной медицины

Введение. В настоящее время всё больше возрастает актуальность исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий (ФП), в особенности в старших возрастных группах.

Цель исследования: проанализировать ситуацию с назначением антикоагулянтной терапии у лиц пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердия в реальной клинической практике и продемонстрировать возможность улучшения качества наблюдения и ведения группы пациентов в рамках работы специализированной команды.

Материалы и методы. Всего было изучено 2770 медицинских амбулаторных карт наблюдения больных с фибрилляцией предсердий за период с 2017 по 2019 гг. Из этого количества отобрано 320 пациентов с ФП неклапанной этиологии, средний возраст которых составил 70,3±8,15года. Женщин было 270чел., мужчин– 50 чел. Наблюдательное проспективное исследование у 45 пациентов пожилого и старческого возраста с ФП неклапанной этиологии проведено командой специализированных врачей на протяжении 12 месяцев.

Результаты. Из 301 пациента антикоагулянтная терапия была назначена 166 (55,1 %), из этого числа должную терапию антикоагулянтами получили только 17 (10,2%, p˂0,05)чел. Чрезмерная активность наблюдалась в отношении антиагрегантной терапии аспирином, которая была назначена у 114 (37,9%) чел., и без какого-либо лечения антикоагулянтами и антиагрегантами остался 21 (7,0 %) пациент. Хотя и в случаях, когда аспирин назначался, и когда он не назначался, были показаны антикоагулянты. В проспективной части исследования (в течение 12 мес.) все 45 пациентов продолжают пить антикоагулянты и систематически наблюдаться. МНО (международное нормализованное отношение) в целевом диапазоне более 60 % времени у пациентов, получающих терапию варфарином, было достигнуто в 37 % случаев.

Заключение. В реальной клинической практике центров семейной медицины Кыргызской Республики пациенты с ФП получают неадекватную антитромботическую терапию. Основным препаратом выбора для специалистов остаётся варфарин – терапия, которую можно признать адекватной только у незначительного числа (16 %) пациентов. Возможность улучшения качества наблюдения и ведения группы пациентов с ФП и высокую приверженность к лечению продемонстрировала работа специализированной команды врачей. 

1. Вавилова Т.В. Антикоагулянты в клинической практике. Медицинский совет. 2015; 12: 44-47. https://doi.org/10.21518/2079-701X2015-12-44-47

2. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Аспекты антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете обновлённых рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020 года: место дабигатрана. Атеротромбоз. 2020; (2): 17-26. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-17-26

3. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BHCh, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: The Rotterdam study. Eur Heart J. 2006; 27(8): 949-953. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi825

4. Rubanenko AO, Shchukin YuV. Factors associated with thrombosis of the left atrial appendage in patients with chronic atrial fibrillation. Klinicheskaya Medicina. 2014; 92(11): 29-34.

5. McGrath ER, Kapral MK, Fang J, Eikelboom JW, Conghaile Aó, Canavan M, et al.; Investigators of the Ontario Stroke Registry. Association of atrial fibrillation with mortality and disability after ischemic stroke. Neurology. 2013; 81(9): 825-832. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182a2cc15

6. Тургунбаев Д.Д., Артыкбаев А.Ш., Кадырова Н. и др. Документ исследования политики «Анализ верифицированности диагноза «инсульт» у лиц, умерших на дому». Центр анализа политики здравоохранения. 2014; 23. URL: www.hpac.kg

7. Канат кызы Базира, Мусакеев А.О., Маматов С.М., Киндербаева Н.К., Кундашев У.К. Антикоагулянтная терапия пожилых людей во врачебной клинической деятельности центров семейной медицины Кыргызской Республики. Клиническая геронтология. 2020; (9-10): 3-8. https://doi.org/10.26347/1607-2499202009-10003-008

8. Беленков Ю.Н., Шакарьянц Г.А., Хабарова Н.В., Ан Г.В. Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2018; 58(10): 45-52. https://doi.org/10.18087/cardio.2018.10.10177

9. Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин С.С. и др. Диагностика, лечение, сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(4): 366-377.

10. Соколова А.А., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий: состояние проблемы в рутинной клинической практике. Трудный пациент. 2015; 7(13): 36-40.

11. Соколова А.А., Жиленко А.В., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Практические аспекты применения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии: данные регистра университетской клиники. Российский кардиологический журнал. 2015; 9(125): 32-37.

12. Amin A, Deitelzweig S, Jing Y, Makenbaeva D, Wiederkehr D, Lin J, et al. Estimation of the impact of warfarin’s time-in-therapeutic range on stroke and major bleedings rates and its influence on the medical cost avoidance associated with novel oral anticoagulant use - learnings from ARISTOTLE, ROCKET-AF, and RE-LY trials. J Thromb Thrombolysis. 2014; 38(2): 150-159. https://doi.org/10.1007/s11239-013-1048-z

13. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen A, Toh CH, Nicholson T, et al. A randomized trial of genotype-guided dosing of warfarin. N Engl J Med. 2013; 369(24): 2294-2303. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1311386

14. Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, Woller SC, Samuelson KM, Mansfield JW, et al. A randomized and clinical effectiveness trial comparing two pharmacogenetic algorithms and standard care for individualizing warfarin dosing (CoumaGen-II). Circulation. 2012; 125(16): 1997-2005. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.070920

15. Lip GYH, Laroche C, Dan G-A, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, et al. A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: Baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General Registry. EP Europace. 2014; 16(3): 308-319. https://doi.org/10.1093/europace/eut373

16. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment. Chest. 2001; 19(1): 108-121.

17. Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А., Жилинко А.В., Аникина О.С. Антикоагулянтная терапия в реальной клинической практике: данные ретроспективного одномоментного исследования. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(1): 116-123. https://doi.org/10.20996/1819-6446- 2015-11-2-116-123

18. Arihiro S, Todo K, Koga M, Furui E, Kinoshita N, Kimura K, et al. Three-month risk benefit profile of anticoagulation after stroke with atrial fibrillation: The SAMURAI-Nonvalvular Atrial Fibrillation (NVAF) study. Int J Stroke. 2016; 11(5): 565-574. https://doi.org/10.1177/1747493016632239

19. Basaran Е, Dogan V, Biteker M. et al. Guideline-adherent therapy for stroke prevention in atrial fibrillation in different health care settings: Results from RAMSES study. Eur J Intern Med. 2017; 40: 50-55. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2017.02.011