Результаты хирургического лечения гиперпаратиреоза с множественным поражением околощитовидных желёз

Обоснование. Спорадическое множественное поражение околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе встречается от 7 до 33 % случаев. Отсутствие специфических факторов риска, низкая чувствительность методов визуализации, низкая эффективность двусторонней ревизии шеи и интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона говорят о сложности диагностики и лечения данной формы заболевания.
Целью исследования является сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с множественным поражением околощитовидных желёз при первичном и вторичном гиперпаратиреозе. Методы. Ретроспективное исследование сплошной выборки из 100 наблюдений хирургического лечения по поводу первичного и вторичного гиперпаратиреоза в торакальном отделении ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почёта» областная клиническая больница», за период с мая 2018 по сентябрь 2019 г. Основной точкой исследования было выявление частоты исходов хирургического лечения пациентов с множественным поражением околощитовидных желёз. В рамках исследования были проанализированы возможные предикторы множественного поражения околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.
Результаты. Множественное поражение при первичном гиперпаратиреозе встречается в 29 % случаев и обуславливает персистенцию заболевания (p ≤ 0,01). Признаками множественного поражения околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе установлены уровень ионизированного кальция, паратиреоидного гормона (p ≤ 0,05), уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации (p ≤ 0,01). Отрицательный результат интраоперационного мониторинга коррелировал с персистенцией первичного гиперпаратиреоза при множественном поражении (критерий χ²; p ≤ 0,05). Выполнение селективной паратиреоидэктомии связана с персистенцией гиперпаратиреоза при множественном поражении (критерий χ²; p ≤ 0,05), в то время как выполнение тотальной паратиреоидэктомии связано с ремиссией заболевания (критерий χ², p ≤ 0,05). Мы не обнаружили статистически значимой связи результатов хирургического лечения от морфологии околощитовидных желёз (критерий χ²; p > 0,1).
Заключение. Множественное поражение околощитовидных желёз является основной причиной персистенции первичного гиперпаратиреоза. Данной формы заболевания соответствует более низкое значение уровней кальция, паратиреоидного гормона и функции почек. Факторами персистенции установлены: удаление менее 4 околощитовидных желёз и отрицательный результат интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона. Двухсторонняя ревизия шеи не снижает частоту персистенции заболевания.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

2. Мокрышева Н.Г., Мирная С.С., Добрева Е.А., Маганева И.С., Ковалева Е.В., Крупинова Ю.А., и др. Первичный гиперпаратиреоз в России по данным регистра. Проблемы эндокринологии. 2019; 65(5): 300-310. doi: 10.14341/probl10126

3. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью методами перитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в 1998-2011 гг. Нефрология и диализ. 2014; (16)2: 192-227.

4. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism, Nat Rev Endocrinol. 2018; 14: 115-125. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104

5. Barczyński M, Bränström R, Dionigi G, Mihai R. Sporadic multiple parathyroid gland disease – a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbeck’s Arch Surg. 2015; 400: 887-905. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1348-1

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Пигарова Е.А., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016; (62)6: 40-77.

7. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the fourth international workshop. J Clin Endocr Metab. 2014; 99(10): 3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413

8. Irvin GL, Solorzano CC, Carneiro DM. Quick intraoperative parathyroid hormone assay: Surgical adjunct to allow limited parathyroidectomy, improve success rate, and predict outcome. World J Surg. 2014; 28: 1287-1292. https://doi.org/10.1007/s00268-004-7708-6

9. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Интраоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2011; 2: 18-25. doi: 10.14341/2306-3513-2011-2-18-25

10. De Gregorio L, Lubitz CC, Hodin RA, Gaz RD, Parangi S, Phitayakorn R, et al. The truth about double adenomas: Incidence, localization, and intraoperative parathyroid hormone. J Am Coll Surg. 2016: 1044-1052. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.048

11. Mihai R, Gleeson F, Buley ID, Roskell DE, Sadler GP. Negative imaging studies for primary hyperparathyroidism are unavoidable: Correlation of sestamibi and high-resolution ultrasound scanning with histological analysis in 150 patients. World J Surg. 2006; 30: 697-704. https://doi.org/10.1007/s00268-005-0338-9

12. Lew JI, Solorzano CC, Montano RE, Carneiro-Pla DM, Irvin GL. Role of intraoperative parathormone monitoring during parathyroidectomy in patients with discordant localization studies. Surgery. 2008; 144: 299-306. https://doi.org/10.1016/j.surg.2008.03.039

13. Miller BS, England BG, Nehs M, Burney RE, Doherty GM, Gauger PG, Interpretation of intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with baseline parathyroid hormone levels of < 100 pg/mL. Surgery. 2006; 140: 883-890. https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.07.016

14. Tsai W, Tsai W, Peng Y, Yang J, Hsu S, Wu H, et al. Short- and long-term impact of subtotal parathyroidectomy on the achievement of bone and mineral parameters recommended by Clinical Practice Guidelines in dialysis patients: A 12-year single-center experience. Blood Purif. 2013; 36: 116-121. doi: 10.1159/000353415

15. Егшатян Л.В., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Вторичный и третичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек. Остеопороз и остеопатии. 2017; 2(20): 63-68. doi: 10.14341/osteo2017263-68

16. KDIGO 2017. Clinical practice Guideline Update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Почки. 2017; 6(3): 149-154. doi: 10.22141/2307-1257.6.3.2017.109030

17. Their M, Daudi S, Bergenfelz A, Almquist M. Predictors of multiglandular disease in primary hyperparathyroidism. Langenbeck’s Arch Surg. 2018; 403(1): 103‐109. doi: 10.1007/s00423-017-1647-9

18. Hindié E, Ugur O, Fuster D, O’Doherty M, Grassetto G, Ureña P, et al. Parathyroid Task Group of the EANM 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36: 1201- 1216. doi: 10.1007/s00259-009-1131-z

19. Sebag F, Hubbard JG, Maweja S, Misso C, Tardivet L, Henry JF. Negative preoperative localization studies are highly predictive of multiglandular disease in sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery. 2003; 134: 1038-1041. doi: 10.1016/j.surg.2003.07.021

20. Schneider DF, Mazeh H, Chen H, Sippel RS. Predictors of recurrence in primary hyperparathyroidism: an analysis of 1386 cases. Ann Surg. 2014; 259: 563-568. doi: 10.1097/SLA.0000000000000207