Современные алгоритмы диагностики обструктивной ишемической болезни сердца в реальной клинической практике

Обоснование. Несмотря на высокий доказательный уровень существующих на сегодняшний день международных рекомендаций по стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) и хроническому коронарному синдрому, их внедрение в отечественную клиническую практику является недостаточным.
Цель работы. Провести анализ выбора диагностической тактики (неинвазивной и инвазивной) у пациентов с подозрением на обструктивную ишемическую болезнь сердца в реальной клинической практике.
Методы. В исследование включены амбулаторные пациенты с подозрением на обструктивную ИБС, у которых определяли предтестовую вероятность (ПТВ) обструктивной ИБС; при ПТВ = 5–15 % оценивали клиническую вероятность на основе факторов риска ИБС. По результатам коронароангиографии (КАГ) были выделены: группа I – обструктивное поражение коронарных артерий (КА) (≥ 70 %) (n = 50); группа II – необструктивное поражение КА (< 70 %) (n = 32); группа III – интактные КА (n = 40).
Результаты. По данным КАГ частота выявления обструктивных поражений КА составила 42 % (у больных без инфаркта миокарда в анамнезе – 31 %). Перед проведением КАГ неинвазивные тесты выполнены в 2,5 % случаев. Болевой синдром в грудной клетке был представлен типичной стенокардией у 74 % больных, не различаясь по частоте во всех группах. Значения ПТВ были статистически значимо выше в группе обструктивной ИБС (медиана – 32 %), однако и в двух других группах значения ПТВ соответствовали высокому риску наличия обструктивной ИБС (медиана – 27 % и 21 % соответственно). ПТВ была независимым предиктором обструктивной ИБС и последующей реваскуляризации миокарда.
Заключение. В обследованной нами когорте амбулаторных больных с подозрением на ИБС при проведении инвазивной КАГ частота выявления обструктивных поражений коронарных артерий остаётся невысокой. Неинвазивные тесты были проведены в единичных случаях, в то же время ПТВ была независимым предиктором обструктивной ИБС и последующей реваскуляризации миокарда. Для увеличения частоты выявления обструктивной ИБС следует придерживаться диагностических алгоритмов Европейского общества кардиологов, шире использовать неинвазивные визуализирующие тесты.

1. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, Douglas PS, Messenger J, Garratt KN, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J. 2014; 167(6): 846-852. doi: 10.1016/j.ahj.2014.03.001

2. Корок Е.В., Сумин А.Н., Синьков М.А., Нагирняк О.А., Чичкова Т.Ю., Барбараш Л.С. Частота выявления интактных коронарных артерий в зависимости от показаний для плановой коронарной ангиографии. Российский кардиологический журнал. 2016; (2): 52-59.

3. Gonçalves M, Roque D, de Araújo Gonçalves P, Borges Santos M, Faustino M, Campante Teles R, et al. Temporal trends in referral patterns for invasive coronary angiography – A multicenter 10-year analysis. Coron Artery Dis. 2021; 32(3): 224-230. doi: 10.1097/MCA.0000000000000951

4. Choi BG, Park JY, Rha SW, Noh YK. Pre-test probability for coronary artery disease in patients with chest pain based on machine learning techniques. Int J Cardiol. 2023; 385: 85-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.05.041

5. Атамась О.В., Антонюк М.В. Факторы риска и степень поражения коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца. Acta biomedica scientifica. 2023; 8(2): 93-102. doi: 10.29413/ABS.2023-8.2.9

6. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации (2017 год). Эндоваскулярная хирургия. 2018; 2: 93-240. doi: 10.24183/2409-4080-2018-5-2-93-240

7. Коротин А.С., Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В., Гриднев В.И. Стеноз коронарных артерий: всегда ли обоснована реваскуляризация? Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019; 8(1): 42-51. doi: 10.17802/2306-1278-2019-8-1-42-51

8. Симонян М.А., Калюта Т.Ю., Генкал Е.Н., Посненкова О.М., Гриднев В.И. Предтестовая вероятность ишемической болезни сердца как фактор оптимизации инвазивной диагностики в реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2022; 27(1): 4765. doi: 10.15829/1560-4071-2022-4765

9. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425

10. Neglia D, Liga R, Gimelli A, Podlesnikar T, Cvijić M, Pontone G, et al.; EURECA Investigators. Use of cardiac imaging in chronic coronary syndromes: The EURECA Imaging registry. Eur Heart J. 2023; 44(2): 142-158. doi: 10.1093/eurheartj/ehac640

11. Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, Bøtker HE, Hoffmann U, Douglas PS, et al. Incorporating coronary calcification into pre-test assessment of the likelihood of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(21): 2421-2432. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.585

12. Сумин А.Н., Щеглова А.В. Оценка предтестовой и клинической вероятности в диагностике хронического коронарного синдрома – что нового? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022; 18(1): 92-96. doi: 10.20996/1819-6446-2022-02-04

13. Iwata K, Ogasawara K. Assessment of the efficiency of non-invasive diagnostic imaging modalities for detecting myocardial ischemia in patients suspected of having stable angina. Healthcare (Basel). 2022; 11(1): 23. doi: 10.3390/healthcare11010023

14. Weir-McCall JR, Williams MC, Shah ASV, Roditi G, Rudd JHF, Newby DE, et al. National trends in coronary artery disease imaging: Associations with health care outcomes and costs. JACC Cardiovasc Imaging. 2023; 16(5): 659-671. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.10.022

15. Nissen L, Winther S, Schmidt M, Rønnow Sand NP, Urbonaviciene G, Zelechowski MW, et al. Implementation of coronary computed tomography angiography as nationally recommended first-line test in patients with suspected chronic coronary syndrome: Impact on the use of invasive coronary angiography and revascularization. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020; 21(12): 1353-1362. doi: 10.1093/ehjci/jeaa197

16. Kelion AD, Nicol ED. The rationale for the primacy of coronary CT angiography in the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline (CG95) for the investigation of chest pain of recent onset. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018; 12(6): 516-522. doi: 10.1016/j.jcct.2018.09.001

17. Kelion AD. Stable chest pain: Are we investigating a symptom or screening for coronary disease? JACC Cardiovasc Imaging. 2022; 15(1): 105-107. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.10.011

18. Сумин А.Н. Алгоритмы диагностики у больных хроническим коронарным синдромом – что показывает реальная клиническая практика? Российский кардиологический журнал. 2023; 28(9): 5483. doi: 10.15829/1560-4071-2023-5483

19. Zhou J, Xin T, Tan Y, Pang J, Chen T, Wang H, et al. Comparison of two diagnostic strategies for patients with stable chest pain suggestive of chronic coronary syndrome: Rationale and design of the double-blind, pragmatic, randomized and controlled OPERATE Trial. BMC Cardiovasc Disord. 2023; 23(1): 416. doi: 10.1186/s12872-023-03424-3

20. Kohsaka S, Ejiri K, Takagi H, Watanabe I, Gatate Y, Fukushima K, et al. Diagnostic and therapeutic strategies for stable coronary artery disease following the ISCHEMIA trial. JACC Asia. 2023; 3(1): 15-30. doi: 10.1016/j.jacasi.2022.10.013

21. Bershtein L, Sumin A, Zbyshevskaya E, Gumerova V, Tsurtsumia D, Kochanov I, et al. Stable coronary artery disease: Who finally benefits from coronary revascularization in the modern era? The ISCHEMIA and interim ISCHEMIA-EXTEND analysis. Life (Basel). 2023; 13(7): 1497. doi: 10.3390/life13071497

22. Jo J, Cha MJ, Lee HJ, Kim WD, Kim J, Ha KE, et al. Cardiovascular outcomes of coronary computed tomography angiography versus functional testing in suspected coronary syndromes: Realworld evidence from the nationwide cohort. J Am Heart Assoc. 2023; 12(16): e029484. doi: 10.1161/JAHA.123.029484

23. Mancini GBJ. Reframing the paradigm for assessing optimal test selection when suspecting chronic coronary disease. J Am Heart Assoc. 2023; 12(16): e031027. doi: 10.1161/JAHA.123.031027

24. Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD, Juárez Orozco LE, Steffensen FH, Bøtker HE, et al. Validation of the European Society of Cardiology pre-test probability model for obstructive coronary artery disease. Eur Heart J. 2021; 42(14): 1401-1411. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa755