Ближайшие и отдалённые результаты бимаммарного шунтирования у пациентов с многососудистым коронарным поражением и сахарным диабетом 2-го типа после псевдорандомизации

Обоснование. Среди пациентов, перенёсших операцию коронарного шунтирования (КШ), доля лиц с сахарным диабетом (СД) составляет около 40 %. На сегодняшний день вопрос о выборе оптимального метода хирургической реваскуляризации миокарда, который обеспечит лучший результат у данной когорты, остаётся до конца нерешённым.

Цель исследования. Оценить госпитальные и отдалённые результаты бимаммарного и традиционного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Методы. С сентября 2018 г. по декабрь 2021 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Красноярск) проведено 176  операций КШ у  пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД 2-го  типа. Группа  1 (n  =  45) состояла из пациентов, которым для реваскуляризации миокарда использовали две маммарные артерии; группа  2 (n = 131) – из пациентов, у которых реваскуляризация миокарда проводилась с использованием традиционной методики. После псевдорандомизации в каждую группу отобрано по 45  пациентов, сопоставимых по  основным предоперационным характеристикам.

Результаты. В группе 1 операции в условиях искусственного кровообращения выполнены 23  (51,1  %)  пациентам (1ИК), в условиях работающего сердца – 22 (58,2 %) (1РС); в группе 2 все операции проведены в условиях ИК. Госпитальная летальность зарегистрирована в группе 2 у 1 (2,2 %) пациента. Глубокая стернальная инфекция развилась у 1 (4,5 %) пациента в группе 1РС. Выживаемость в отдалённом периоде в группе  2 составила 85,3  %, в  группе 1ИК – 83,3  % (p  =  0,689), в группе 1РС – 84,2  % (p  =  0,739). Свобода от  кардиоваскулярных событий составила 84,2  % в группе  2 и по 100  % в группах 1ИК и 1РС (p = 0,144 и p = 0,145 соответственно).

Заключение. Бимаммарное шунтирование у пациентов с СД 2-го типа – безопасный и эффективный метод хирургического лечения ИБС как в ближайшем, так и в отдалённом периоде; может быть операцией выбора у пациентов с многососудистым поражением. В период до 45 месяцев не выявлено различий в выживаемости пациентов; бимаммарная реваскуляризации ассоциировалась с 100%-й свободой от кардиальной смертности.

1. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. Heart disease and stroke statistics – 2021 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2021; 143(8): e254-e743. doi: 10.1161/CIR.0000000000000950

2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394

3. D’Agostino RS, Jacobs JP, Badhwar V, Fernandez FG, Paone G, Wormuth DW, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database: 2018 update on outcomes and quality. Ann Thorac Surg. 2018; 105(1): 15-23. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.10.035

4. Мурадов А.Г., Дробот Д.Б., Гринштейн Ю.И., Сакович В.А., Андин А.В. Непосредственные результаты полного традиционного и бимаммарного шунтирования у пациентов с многососудистым коронарным поражением. Креативная кардиология. 2022; 16(3): 355-369. doi: 10.24022/1997-3187-2022-16-3-355-369

5. Rocha RV, Tam DY, Karkhanis R, Wang X, Austin PC, Ko DT, et al. Long-term outcomes associated with total arterial revascularization vs non-total arterial revascularization. Eur Heart J. 2020; 5(5): 507-514. doi: 10.1001/jamacardio.2019.6104

6. Безденежных Н.А., Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Пациенты с сахарным диабетом и реваскуляризация миокарда с позиции доказательной медицины: взгляд кардиолога. Часть 1. Российский кардиологический журнал. 2017; 4(144): 105-113. doi: 10.15829/1560-4071-2017-4-105-113

7. Raza S, Sabik JF 3rd, Ainkaran P, Blackstone EH. Coronary artery bypass grafting in diabetics: A growing health care cost crisis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 150(2): 304-302.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.03.041

8. Benedetto U, Altman DG, Gerry S, Gray A, Lees B, Pawlaczyk R, et al. Arterial revascularization trial Investigators. Pedicled and skeletonized single and bilateral internal thoracic artery grafts and the incidence of sternal wound complications: Insights from the arterial revascularization trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 270-276. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.056

9. LaPar DJ, Crosby IK, Rich JB, Quader MA, Speir AM, Kern JA, et al. Bilateral internal mammary artery use for coronary artery bypass grafting remains underutilized: A propensity-matched multi-institution analysis. Ann Thorac Surg. 2015; 100(1): 8-14; discussion 14-15. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.088

10. Hirotani T, Kameda T, Kumamoto T, Shirota S, Yamano M. Effects of coronary artery bypass grafting using internal mammary arteries for diabetic patients. J Am Coll Cardiol. 1999; 34(2): 532-538. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00215-6

11. Lazar HL. The risk of mediastinitis and deep sternal wound infections with single and bilateral, pedicled and skeletonized internal thoracic arteries. Ann Cardiothorac Surg. 2018; 7(5): 663-672. doi: 10.21037/acs.2018.06.11

12. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Gerry S, Benedetto U, et al. Randomized trial of bilateral versus single internalthoracic-artery grafts. N Engl J Med. 2016; 375(26): 2540-2549. doi: 10.1056/NEJMoa1610021

13. Di Bacco L, Repossini A, Muneretto C, Torkan L, Bisleri G. Long-term outcome of total arterial myocardial revascularization versus conventional coronary artery bypass in diabetic and nondiabetic patients: A propensity-match analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2020; 21(5): 580-587. doi: 10.1016/j.carrev.2019.09.018

14. Calafiore AM, Di Mauro M, Di Giammarco G, Teodori G, Iacò AL, Mazzei V, et al. Single versus bilateral internal mammary artery for isolated first myocardial revascularization in multivessel disease: long-term clinical results in medically treated diabetic patients. Ann Thorac Surg. 2005; 80(3): 888-895. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.03.077

15. Pevni D, Medalion B, Mohr R, Ben-Gal Y, Laub A, Nevo A, et al. Should bilateral internal thoracic artery grafting be used in patients with diabetes mellitus? Ann Thorac Surg. 2017; 103(2): 551-558. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.06.044

16. Gansera B, Delalic A, Eszlari E, Eichinger W. 14-year results of bilateral versus single internal thoracic artery grafts for left-sided myocardial revascularization in young diabetic patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 65(4): 272-277. doi: 10.1055/s-0036-1593864

17. Iribarne A, Westbrook BM, Malenka DJ, Schmoker JD, McCullough JN, Leavitt BJ, et al. Should diabetes be a contraindication to bilateral internal mammary artery grafting? Ann Thorac Surg. 2018; 105(3): 709-714. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.08.054

18. Matsuura K, Jin WW, Liu H, Matsumiya G. Computational fluid dynamics study of the endside and sequential coronary artery bypass anastomoses in a native coronary occlusion model. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 26(4): 583-589. doi: 10.1093/icvts/ivx376

19. Glineur D, Boodhwani M, Hanet C, de Kerchove L, Navarra E, Astarci P, et al. Bilateral internal thoracic artery configuration for coronary artery bypass surgery: A prospective randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9(7): e003518. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003518

20. Mehta RH, Ferguson TB, Lopes RD, Hafley GE, Mack MJ, Kouchoukos NT, et al. Saphenous vein grafts with multiple versus single distal targets in patients undergoing coronary artery bypass surgery: one-year graft failure and five-year outcomes from the Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV Trial. Circulation. 2011; 124(3): 280-288. doi: 10.1161/circulationaha.110.99

21. Wang C, Li P, Zhang F, Kong Q, Li J. Does bilateral internal mammary artery grafting better suit patients with diabetes? Two different ways to explore outcomes. Circ J. 2020; 84(3): 436-444. doi: 10.1253/circj.CJ-19-1050

22. Taggart DP, Audisio K, Gerry S, Robinson NB, Rahouma M, Soletti GJ, et al. Single versus multiple arterial grafting in diabetic patients at 10 years: The Arterial Revascularization Trial. Eur HeartJ. 2022; 43(44): 4644-4652. doi: 10.1093/eurheartj/ehac199