Опыт хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей в отдалённом периоде течения послеоперационного перитонита

Обоснование. Несформированные тонкокишечные свищи (НТКС), возникающие в ходе использования тактики «открытый живот», являются сложной хирургической патологией с высокой летальностью. Цель исследования. Оценить эффективность лечения различных форм несформированных тонкокишечных свищей у больных послеоперационным перитонитом при использовании технологии вакуумной аспирации.

Методы. Проведена оценка результатов хирургического лечения 46 больных с НТКС в периоде позднего течения послеоперационного перитонита (ПП). Выделены три клинико-морфологические группы: 1-я группа (n = 24) – НТКС в небольших ранах передней брюшной стенки; 2-я группа (n = 15) – НТКС, открывающиеся в ограниченные полости; 3-я группа (n = 7) – НТКС, открывающиеся в лапароcтомные раны. В 1-й группе формировали свищ с помощью аппаратов непрерывной аспирации или VAC-систем. Во 2-й группе использовалась непрерывная аспирация кишечного содержимого из полости. В 3-й группе с помощью вакуумных устройств проводилось лечение лапаростомы с изоляцией кишечного свища и моделированием плавающей энтеростомы.

Результаты. 3-я группа больных с НТКС отличалась высоким дебитом (1224,2 ± 210,3 мл), длительностью лечения (87,3 ± 12,5 койко-дней), обширностью лапаростомы (335,4 ± 14,3 см2), высокой летальностью (57,1 %). Лучшие результаты лечения получены в 1-й и 2-й группах. Дебит составил 675,8 ± 154,3 и 541,3 ± 114,1 мл, срок лечения был в 2–3 раза меньше (37,7 ± 6,1 и 26,4 ± 5,2 дня), летальность – 8,3 % и 6,7 % соответственно.

Заключение. НТКС, возникающие при использовании тактики «открытый живот» вследствие невозможности их изоляции в обширных ранах передней брюшной стенки, являются сложными клинико-морфологическими формами. Для их лечения целесообразны VAC-системы, направленные на лечение как самой раны передней брюшной стенки, так и открывающегося в неё кишечного свища для его постепенной экстерриторизации путём моделирования в вакуумном устройстве плавающей энтеростомы.

1. Bassetti M, Eckmann C, Giacobbe DR, Sartelli M, Montravers P. Post-operative abdominal infections: epidemiology, operational definitions, and outcomes. Intensive Care Med. 2020; 46(2): 163-172. doi: 10.1007/s00134-019-05841-5

2. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, Agastra E, Abu-Zidan FM, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021; 16(1): 49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8

3. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Котков П.А., Игнатенко В.А. Сравнение эффективности плановых релапаротомий и релапаротомий «по требованию» у больных распространенным вторичным перитонитом (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2021; 180(6): 96-104. doi: 10.24884/0042-46252021-180-6-96-104

4. Авакимян В.А., Карипиди Г.К., Авакимян С.В., Алуханян О.А., Потягайло Е.Г., Марченко Н.В., и др. Программированная релапаротомия в лечении разлитого гнойного перитонита. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; (6): 12-16. doi: 10.25207/1608-6228-2017-24-6-12-16

5. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Щербатенко В.Ю., Скупченко С.С., Краснослободцев А.М. Показания к программированным санационным релапаротомиям при распространенном перитоните. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2019; 178(5): 89-94. doi: 10.24884/0042-4625-2019-178-5-89-94

6. Scriba MF, Laing GL, Bruce JL, Sartorius B, Clarke DL. The role of planned and on-demand relaparotomy in the developing world. World J Surg. 2016; 40(7): 1558-1564. doi: 10.1007/s00268-015-3379-8

7. Coccolini F, Montori G, Ceresoli M, Catena F, Moore EE, Ivatury R, et al. The role of open abdomen in non-trauma patient: WSES consensus paper. World J Emerg Surg. 2017; 12(1): 39. doi: 10.1186/s13017-017-0146-1

8. Di Saverio S, Tarasconi A, Inaba K, Navsaria P, Coccolini F, Costa Navarro D, et al. Open abdomen with concomitant enteroatmospheric fistula: Attempt to rationalize the approach to a surgical nightmare and proposal of a clinical algorithm. J Am Coll Surg. 2015; 220: 23-33. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.11.020

9. Ramsay PT, Mejia VA. Management of enteroatmospheric fistulae in the open abdomen. Am Surg. 2010; 76: 637-639

10. Prichayudh S, Sriussadaporn S, Samorn P, Pak-Art R, Sriussadaporn S, Kritayakirana K, et al. Management of open abdomen with an absorbable mesh closure. Surg Today. 2011; 41(1): 72-82. doi: 10.1007/s00595-009-4202-7

11. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука; 2000.

12. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Гогия Б.Ш., и др. Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 12: 86-95.

13. Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, Kaplan M, Leppäniemi A, De Waele JJ. Amended classification of the open abdomen. Scand J Surg. 2016; 105(1): 5-10. doi: 10.1177/1457496916631853

14. Marinis A, Gkiokas G, Argyra E, Fragulidis G, Polymeneas G, Voros D. “Enteroatmospheric fistulae” – gastrointestinal openings in the open abdomen: A review and recent proposal of a surgical technique. Scand J Surg. 2013; 102(2): 61-68. doi: 10.1177/1457496913482252

15. Bradley MJ, Dubose JJ, Scalea TM, Holcomb JB, Shrestha B, Okoye O, et al. Independent predictors of enteric fistula and abdominal sepsis after damage control laparotomy: Results from the prospective AAST Open Abdomen registry. JAMA Surg. 2013; 148(10): 947-954. doi: 10.1001/jamasurg.2013.2514

16. Becker HP, Willms A, Schwab R. Small bowel fistulas and the open abdomen. Scand J Surg. 2007; 96: 263-271. doi: 10.1177/145749690709600402

17. Terzi C, Egeli T, Canda AE, Arslan NC. Management of enteroatmospheric fistulae. Int Wound J. 2014; 11(1): 17-21. doi: 10.1111/iwj.12288

18. Kirshtein B, Mizrahi S. Vacuum-assisted management of enteroatmospheric fistula within the open abdomen. Am Surg. 2014; 80: 209-210.

19. Ribeiro-Junior MAF, Yeh DD, Augusto SS, Elias YGB, Néder PR, Costa CTK, et al. The role of fistuloclysis in the treatment of patients with enteroatmospheric fistulas. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2021; 34(2): e1605. doi: 10.1590/0102672020210002e1605

20. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. М.: Биоинформсервис; 1999.

21. Layec S, Seynhaeve E, Trivin F, Carsin-Mahe M, Dussaulx L, Picot D. Management of entero-atmospheric fistulas by chyme reinfusion: A retrospective study. Clin Nutr. 2020; 39(12): 3695-3702. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.030

22. Bobkiewicz A, Walczak D, Smoliński S, Kasprzyk T, Studniarek A, Borejsza-Wysocki M, et al. Management of enteroatmospheric fistula with negative pressure wound therapy in open abdomen treatment: A multicentre observational study. Int Wound J. 2017; 14: 255-264. doi: 10.1111/iwj.12597

23. Додай В.А., Борисов Д.Л., Терюшкова Ж.И. Опыт применения вакуумной терапии в лечении наружных несформированных кишечных свищей. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка. 2016; 3(4): 24-33. doi: 10.25199/24089613-2016-3-4-24-33

24. Tavusbay С, Genc H, Cin N, Kar H, Kamer E, Atahan K, et al. Use of a vacuum-assisted closure system for the management of enteroatmospheric fistulae. Surg Today. 2015; 45(9): 1102-1111. doi: 10.1007/s00595-014-1020-3

25. Giudicelli G, Rossetti A, Scarpa C, Buchs NC, Hompes R, Guy RJ, et al. Prognostic factors for enteroatmospheric fistula in open abdomen treated with negative pressure wound therapy: A multicentre experience. J Gastrointest Surg. 2017; 21(8): 13281334. doi: 10.1007/s11605-017-3453-7

26. Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am. 1996; 76(5): 10091018. doi: 10.1016/s0039-6109(05)70495-3

27. Huang J, Ren H, Jiang Yu, Wu X, Ren J. Technique advances in enteroatmospheric fistula isolation after open abdomen: A review and outlook. Front Surg. 2021; 7: 559443. doi: 10.3389/fsurg.2020.559443

28. Malgras B, Barbier O, Pasquier P. Floating stoma and abdominal negative-pressure therapy. J Visc Surg. 2017; 154(4): 310. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2017.05.011

29. Mintziras I, Miligkos M, Bartsch DK. High risk of fistula formation in vacuum-assisted closure therapy in patients with open abdomen due to secondary peritonitis – A retrospective analysis. Langenbecks Arch Surg. 2016; 401(5): 619-625. doi: 10.1007/s00423016-1443-y

30. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Основные патогенетические механизмы развития острых перфораций кишечника у больных с послеоперационным перитонитом. Acta biomedica scientifica. 2012; 4(86): 51-55.